Demande d’attestation

Formulaire papier

Télécharger la version papier d'une demande d'attestation.

Télécharger

Formulaire en ligne

Vous souhaitez remplir une demande d’attestation en ligne ?

IMPORTANT : en vertu de la règlementation sur la transmission des documents administratifs et, conformément aux avis de la CADA, les informations contenues dans l’attestation relèvent de la vie privée et ne sont communicables qu’au bénéficiaire des secours.

En cas de décès ou d’hospitalisation empêchant le bénéficiaire des secours de faire lui-même la demande, son ayant droit, son représentant légal ou son mandataire peut se substituer à celui-ci sur présentation de justificatif(s). 

Consultez la procédure pour savoir quels documents joindre : Procédure de demande d’attestation

Puis remplissez ce formulaire. (Un scan de sa carte d’identité est nécessaire)

    *champs obligatoires

    Coordonnées du bénéficiaire des secours

    Nom*

    Prénom*

    Adresse*

    Code postal*

    Ville*

    Téléphone fixe*

    Téléphone portable*

    Mail*

    Intervention pour laquelle vous demandez une attestation

    Date de l'intervention*

    L'heure approximative*

    Adresse de l'intervention*

    Code postal*

    Ville*

    Nature de l'intervention*

    Raison de la demande

    Si vous n’êtes pas le bénéficiaire des secours

    Quel lien avez-vous avec le bénéficiaire ?

    Votre nom

    Votre prénom

    Votre adresse

    Code postal

    Votre ville

    Votre téléphone fixe

    Votre téléphone mobile

    Votre mail

    Votre carte d'identité (recto + verso)* (Taille maximum 5 MB)

    Votre justificatif de domicile (Taille maximum 5 MB)

    Autre pièce jointe éventuelle (Taille maximum 5 MB)

    En soumettant ce formulaire, vous acceptez la politique de gestion des données